Volgens de richtlijnen van het RIVM, stellen wij u deze vragen
Graag zelf uitprinten en invullen.
Naam client: —————————————————
Geboortedatum: ————————————————————-
Vervoersmiddel salon (fiets, lopen auto etc):
————————————————————-
Heeft u nu één van deze verschijnselen?
Ja / Nee
· Neusverkoudheid
· Loopneus
· Niezen
· Keelpijn
· Lichte hoest
· Verhoging (= tot 38 graden) of koorts (> 38 graden)
Heeft u huisgenoten met één van deze verschijnselen in combinatie met koorts en/of benauwdheid.?
Ja / Nee
Bent u in thuisisolatie?
Ja / Nee
Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?
Ja / Nee
Behandelaar heeft dit formulier met de cliënt doorgenomen en cliënt heeft de vragen naar waarheid beantwoord.
Ja / Nee
Datum: ———————— 2021